CONTOH ASKEP CAP

FORMAT PENGKAJIAN KMB

Pengkajian : SENIN 11 FEBRUARI 2013 Jam : 11:00

Tanggal MRS : MINGGU, 10 FEBRUARI 2013 No.RM : 237422

Ruang/Kelas : PARU/II Dx.Masuk : CAP

Identitas

Nama : Tn.A Jenis kelamin : L

Umur : 70 thn Status perkawinan : Kawin

Pendidikan : SMA Penanggung Biaya : umum

Pekerjaan : Swasta

Suku/Bangsa : Banjar / WNI

Agama : Islam

Alamat : Bakau ., kec. Kurau Plaihari

Riwayat Sakit dan Kesehatan

Keluhan Utama : sesak nafas

Riwayat penyakit saat ini :

Sejak ±3 hari yang lalu px mengalami sesak bernafas dan batuk berdahak., karena tak kunjung reda, oleh keluarga px d bawa ke rumah sakit Ratu Zalecha Martapuara tanggal 10 februari 2013 jam 15: 25,

Terapi tindakan di IGD :

INF.

NaCl (20tpm)

INJ.

Ceftozidime (IV)

Remopain (IV)

Ranitidine (IV)

Nebo. Combivent+Pulmicort

Penyakit yang pernah diderita : px tidak pernah mengalami penyakit serius tetapi hanya penyakit seperti Batuk, dan demam.

Penyakit yang pernah diderita keluarga : riwayat penyakit keluarga px tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan dan menular, hanya demam dan batuk biasa.

Riwayat alergi : ya tidak Jelaskan: tidak ada riwayat alergi

ROS

Observasi& pemeriksaan fisik (ROS: Review of Sistem)

Keadaan umum: baik sedang lemah Kesadaran :compos mentis

Tanda vital: TD: 140/80 mmHg, Nadi: 90 x/m, Suhu badan: 38,2⁰C, RR: 30 x/m

Pola nafas Irama : Teratur Tidak Teratur

Jenis Dipsnoe Kusmaul Ceyne Stokes

Lain-lain:

Suara nafas : Vesikuler Stridor Wheezing Ronchi Lain-lain: peningkatan

produksi sputum

Sesak nafas : ya Tidak Batuk : Ya Tidak

Masalah : bersihan jalan nafas tidak efektif.

Kardiovaskuler B2 (Blood)

Irama Jantung : Reguler Irreguler S1/S2 tunggal Ya Tidak

Nyeri dada : Ya Tidak

Bunyi jantung : Normal Murmur Gallop

Lain-lain:

CRT : < 3 detik > 3 detik CVP : -

Akral : Hangat Panas Dingin kering Dingin basah

Masalah : tidak ada masalah

Persarafan B3 (Brain)

GCS Eye: 4 Verbal: 5 Motorik: 6 Total: 15

Reflek fisiologis : Patella Triceps Biceps Lain-lain:

Reflek patologis : Babinsky Budzinsky Kering

Lain-lain :

Istirahat/tidur : + 6-8 jam/hari Gangguan tidur: Px tidak ada gangguan tidur

Masalah : tidak ada masalah

Penglihatan (Mata)

Pupil : Isokor Anisokor Lain-lain:

Sclera/konjunktiva : Anemis Ikterus

Lain-lain:

Nyeri : Ya Tidak

Karekteristik dan lokasi : dada

Skala nyeri : 1 – 2 – 3 – 4 - 5

Pendengaran/telinga

Gangguan pendengaran : Ya Tidak Jelaskan:tidak ada gangguan

Penciuman/hidung

Bentuk : Normal Tidak Jelaskan: bentuk simetris

Gangguan penciuman : Ya Tidak Jelaskan: px masih bias membedakan aroma antara alcohol dan minyak kayu putih

Masalah : nyeri berhubungan dengan inflamasi parenkim paru

Perkemihan B4 (Bladder)

Kebersihan: Bersih Kotor

Urin : Jumlah +900 cc/hr/jam Warna: kuning Bau:amoniak

Alat bantu (kateter dan lain-lain):

Kandung kemih: Membesar Ya Tidak

Nyeri tekan Ya Tidak

Gangguan : Anuria Oliguria Retensi

Nokturia Inkontinensia

Lain-lain :

Masalah: tidak ada masalah

Pencernaan B5 (Bowel)

Nafsu makan : Baik Menurun Frekwensi: 2 x/hari

Porsi makan : Habis Tidak Ket.: hanya menghabiskan ¼ dari 1 porsi yang disediakan

Minum : +800 cc/hari, Jenis : air putih

Mulut dan tenggorokan

Mulut : Bersih Kotor Berbau

Mukosa : Lembab Kering Stomatitis

Tenggorokan : Sakit menelan/nyeri tenggorokan Kesulitan menelan

Abdomen

Perut : Tegang Kembung Asites Nyeri tekan

Lokasi :

Peristaltik : ………22…….x/menit

Pembesaran hepar : Ya Tidak

Pembesaran lien : Ya Tidak

Buang air besar : …–…x/hari Teratur: Ya Tidak

Konsistensi : padat Bau: khas Warna:coklat

Lain-lain : pada saat di RS px tidak ada BAB

Masalah : nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan sekunder terhadap demam dan proses infeksi

Muskuloskeletal/

Integumen

B6 (Bone)

Kemampuan pergerakan sendi: Bebas Terbatas

Kekuatan otot: 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

Kulit

Warna kulit : Ikterus Sianotik Kemerahan Pucat Hiperpigmentasi

Turgor : Baik Kurang Jelek

Oedema : Ada Tidak ada

Intake nutrisi : Oral, NGT, TPN (total parenteral nutrition)

Jenis/Jumlah : Diet BTKTP

BB/TB : 50 kg / 160 cm

Masalah: tidak terdapat masalah

Endokrin

Tyroid : Membesar Ya Tidak

Hiperglikemia : Ya Tidak

Hipoglikemia : Ya Tidak

Luka gangren : Ya Tidak

Lain-lain :

Masalah: tidak ada masalah

Personal Hygiene

Mandi : ……-…..x/hari Sikat gigi : …-……..x/hari

Keramas : ……-…..x/hari Memotong kuku : …1……..x/minggu

Ganti pakaian : ……-…..x/hari

Kebersihan kulit : Baik Kurang

Kebersihan mulut : Baik Kurang

Masalah:deficit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik

Psiko-sosio-spiritual

Orang yang paling dekat : cucu

Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : baik, byk keluarga px menjenguk

Kegiatan ibadah : px tetap bisa melaksanakan ibadah shalat

Konsep diri : px yakin penyakitnya dapat disembuhkan

Masalah: tidak ada masalah

Data penunjang : Laboratorium

Hasil laboratorium tanggal 10-02-2013

Pemeriksaan	Hasil	Pemeriksaan	Hasil
WBC	8.92x 10³/ul	HCT	53.1%
NEUT#	7.95x 10³/ul	MCV	96.4fl
LYMPH#	O.55x 10³/ul	MCH	30.1pg
MONO#	0.37x10³/ul	MCHC	31.1g/dL
BASO#	0.05 x10³/ul	PLT	350 x10³/ul
NEUT%	89.1%	RDW-SD	49.7fl
LYMPH%	6.1%	RDW-CV	12.9%
MONO%	4.2%	PDW	16.4fL
BASO%	0.6	MPV	10.2fL
RBC	5.51 x10⁶/ul	P-LCR	27.6%
HGB	16.8g/dL	PCT	0.311%

Lab patologi

LED = 45 mm/jam

Fatient Report

Analysis	Report	Range
Colestrol	(*) 123 mg/dl	140.0-220.0
Creatinin	(*) 0,6 mg/dl	0.600-1.300
Glukosa	137 mg/dl	70.00-105.0
GOT	(*)155 UI/UI	36.60-55.00
GPT	(*)131 Ul/Ul	38.20-57.40
TRIGLICERED	(*)112 mg/dl	60.00-165.0
UREA	57 mg/dl	10.00-50.00
URID ACID	3.1 mg/dl	3.400-7.000

Photo R, USG, dll

Tidak dilakukan Photo Rongten,USG

Dilakukan pemeriksaan CT SCAN (--) EKG (+)

Terapi/tindakan lain:

Senin,11/02/2013	Selasa,12/ 02/2013	Rabu,13/ 02/2013
INF. RL:NS + AMINO ½ amp (14tpm) INJ. Ceftozidime 3x1 (IV) 09 17 01 Remopain 3x1 (IV) 09 17 01 Ranitidine 3x1 (IV) 09 17 01 Nebo. Combivent+Pulmicort 4x1 (12 18 24 06) P.O Codein 3x2 (Sg Sr Pg) Vectrin 3x1 (Sg Sr Pg)	INF. RL:NS + AMINO ½ amp (14tpm) INJ. Ceftozidime 3x1 (IV) 09 17 01 Remopain 3x1 (IV) 09 17 01 Ranitidine 3x1 (IV) 09 17 01 Nebo. Combivent+Pulmicort 4x1 (12 18 24 06) P.O Codein 3x2 (Sg Sr Pg) Vectrin 3x1 (Sg Sr Pg)	INF. RL:NS + AMINO ½ amp (14tpm) INJ. Ceftozidime 3x1 (IV) 09 17 01 Remopain 3x1 (IV) 09 17 01 Ranitidine 3x1 (IV) 09 17 01 Nebo. Combivent+Pulmicort 4x1 (12 18 24 06) P.O Codein 3x2 (Sg Sr Pg) Vectrin 3x1 (Sg Sr Pg)

……………………….,……………………..

(………………………)

ANALISA DATA

DATA	ETIOLOGI	MASALAH
DS : Px mengeluh susah/sesak bernafas DO : -Px terlihat susah bernafas (dipsnea) -Ronchi (+) - O2 (3 Lpm) DS : Px mengatakan nafas terasa berat DO : -Px terlihat banyak menggunakan tenaga untuk bernafas -Px berkeringat -Nafas dangkal -RR : 30 x/menit -N : 90 x/menit -Sianosis (-) -mukosa kering DS : px kadang – kadang merasa nyeri saat nafas sesak DO : -Px terlihat sakit dadanya dan memegang dadanya -skala nyeri 1 2 3 4 5 -karakteristik : spt ditusuk-tusuk -lokasi : dada DS : Kel px mengatakan px mengalami penurunan nafsu makan, dan susah d suruh makan. DO : -px hanya makan ¼ dari porsi yang disediakan -frekuensi : 2x/hari -BB 50 kg -mual/muntah (-) -suhu tubuh 38,2⁰C	Peningkatan produksi sputum Ketidak seimbangan perfusi ventilasi Inflamasi parenkim paru Peningkatan kebutuhan metabolic sekunder terhadap demam dan proses infeksi	Bersihan jalan nafas tidak efektif Gangguan pertukaran gas O² Nyeri Nutrisi kurang dari kebutuhan

ANALISA DATA

DATA	ETIOLOGI	MASALAH
DS : Kel px mengatakan selama di rawat di rumah sakit, px tidak ada mandi dan gosok gigi DO : -kebersihan kulit : kotor -kebersihan mulut : kurang -tercium baju -baju tidak diganti	Kelemahan fisik	Deficit perawatan diri

MASALAH KEPERAWATAN :

1. Bersihan nafas tidak efektif b/d peningkatan produksi sputum

2. Gangguan pertukaran gas b/d Ketidak seimbangan perfusi ventilasi

3. Nyeri b/d inflamasi parenkim paru

4. Nutrisi kurang dari mebutuhan b/d peningkatan kebutuhan metabolic sekunder terhadap demam dan proses infeksi

5. Deficit perawatan diri b/d kelemahan fisik

Tanggal	Dx Kepwt	Tujuan & Kriteria Hasil	Intervensi Keperawatan	Tanggal Jam	Implementasi Keperawatan
I II III IV V	Bersihan jalan napas tidak efektif Gangguan pertukaran gas Nyeri Nutrisi kurang dari kebutuhan Deficit Perawatan Diri	Tujuan : Selama 2x24 jam px kembali bernafas normal Kreteria hasil : Jalan napas paten dengan bunyi napas bersih, tak ada dispnea, sianosis Tujuan : Setelah perawatan 3x24 jam kreteria hasil intervensi tercapai Kreteria hasil : Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan GDA dalam rentang normal dan tak ada gejala distres pernapasan. Tujuan : Setelah perawatan 3x24 jam kreteria hasil intervensi dapat tercapai Kreteria hasil : Menunjukkan rileks, istirahat/tidur, dan peningkatan aktivitas yang tepat. Tujuan : Setelah perawatan 3x24 jam kreteria hasil intervensi dapat tercapai Kreteria hasil : Menunjukkan peningkatan masukan makanan, mempertahankan/ meningkatkan berat badan, menyatakan perasaan sejahtera. Tujuan : Setelah di lakukan perawatan selama 3x24 jam pada pasien dapat beraktivitas sendiri kriteria hasil : Pasien dapat memenuhi kebutuhan personal hygine	1) Kaji frekuensi/kedalaman pernapasan 2) Auskultasi area paru, catat bunyi nafas 3) Bantu pasien latihan napas sering. Tunjukkan/bantu pasien mempelajari melakukan batuk, 4) atur posisi semi fowler 5) anjurkan minum air hangat 6) Lakukan section sesuai indikasi. 7) Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi 1) Kaji frekuensi, kedalaman, dan kemudahan bernapas. 2) Observasi membran mukosa, dan kuku, catat adanya sianosis 3) Awasi suhu tubuh, sesuai indikasi. Bantu tindakan kenyamanan untuk menurunkan demam 4) Tinggikan kepala dan dorong sering mengubah posisi (fowler atau semi fowler), 5) Berikan terapi oksigen sesuai indikasi. 6) Beri suasana tenang 1) Tentukan karakteristik nyeri,dan skla nyeri 2) Berikan tindakan nyaman 3) Anjurkan dan bantu pasien dalam teknik menahan dada selama episode batuk. 4) Kolaborasi dengan tim dalam pemberian obat oral jika perlu 5) Anjurkan teknik distraksi relaksasi 1) Pantau: presentase jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan, timbang BB 2) Berikan makanan yang disukai px 3) Berikan makanan selagi hangat 4) Berikan makan porsi kecil dan sering termasuk makanan kering dan makanan yang menarik untuk pasien. 5) Rujuk kepada ahli diet untuk membantu memilih makanan yang dapat memenuhi kebutuhan nutrisi selama sakit panas. 1) Anjurkan kepada keluarga untuk membantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan personal hygine. 2) Anjurkan pada keluarga membantu pasien untuk gosok gigi mengganti pakaian dan mandi atau menyeka pasien. 3) Anjurkan untuk mengganti pakaian setiap hari 4) Anjurkan kel px melakukan seka 5) Anjurkan mengganti pakaian jika basah oleh keringat dsbg	11/02/13 (1)12:00 (2)12:00 (3)12:10 (4)12:10 (5)12:10 (7)13:00 11/02/13 12:00 (1)12:00 (2)12:00 (3)13:00 (4)12:15 (5)12:15 (6)12:00 11/02/13 (1)12:00 (2)12:05 (3)12:10 (4)13:30 (5)12:10 11/02/13 (1)12:15 (2)12:30 (3)12:30 (4)12:15 (5)12:15 11/02/13 (1)12:15 (2)12:15 (3)12:15 (4)12:20 (5)14:00	1)mengkaji frekuensi/kedalaman pernapasan Frek : 30 x/menit Kedalaman nafas : dangkal 2) melakukan auskultasi area paru, catat bunyi nafas Bunyi nafas : ronchi Terdapat penumpukan sekret 3)membantu pasien latihan napas sering. munjukkan/membantu pasien mempelajari melakukan batuk efektif 4) mengatur posisi semi fowler 5) menganjurkan minum air hangat 6) - 7) berkolabolaborasi pemberian obat sesuai indikasi INF. RL:NS + AMINO ½ amp (14tpm) INJ. Ceftozidime 3x1 (IV) 09 17 01 Remopain 3x1 (IV) 09 17 01 Ranitidine 3x1 (IV) 09 17 01 Nebo. Combi+Pulmi 4x1 (12 18 24 06) P.O Codein 3x2 Vectrin 3x1 1)mengkaaji frekuensi, kedalaman, dan kemudahan bernapas. Frek : 30x/menit Kedalaman nafas : dangkal Px sulit bernafas 2)melakukan observasi Mukosa : kering Sianosis : (-) 3)mengawasi suhu tubuh, sesuai indikasi. Suhu tubuh : 38,2ºC Menganjurkan kel px untuk melakukan kompres 4)meninggikan kepala px dan menganjurkan sering mengubah posisi (fowler atau semi fowler), 5) oksigen 2L/m. 6)memberikan suasana tenang 1)menentukan karakteristik nyeri,dan skla nyeri Karakteristik : seperti ditusuk Skala : 1 2 3 4 5 2)anjurkan kel px memberikan tindakan nyaman, spt: pijatan punggung, perubahan posisi, musik tenang/perbincangan. 3)menganjurkan dan membantu pasien dalam teknik menahan dada selama episode batuk. 4) Codain 10mg 3x2 (Sg Sr Pg) Vectrin 3x1 (Sg Sr Pg) 5)menganjurkan teknik distraksi relaksasi 1) memantau: presentase jumlah makanan yang dikonsumsi presentasi : ¼ dari porsi makan yg disediakan frek : 2x/hari BB : 50kg 2) memberikan makanan yang disukai px 3) memberikan makanan selagi hangat 4) memberikan makan porsi kecil dan sering termasuk makanan kering dan makanan yang menarik untuk pasien. 5) merujuk kepada ahli diet untuk membantu memilih makanan yang dapat memenuhi kebutuhan nutrisi selama sakit panas. 1) Menganjurkan kepada keluarga untuk membantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan personal hygine. 2) Menganjurkan pada keluarga membantu pasien untuk gosok gigi mengganti pakaian dan mandi atau menyeka pasien. 3) menganjurkan untuk mengganti pakaian setiap hari 4) menganjurkan kel px melakukan seka 5) menganjurkan mengganti pakaian jika basah oleh keringat dsbg

No.	Hari/tanggal/ Jam	Masalah/DX Keperawatan	Evaluasi (SOAP)
1 II III IV V	Senin/11-2-13/14:00 Senin/11-2-13/14:00 Senin/11-2-13/14:00 Senin/11-2-13/14:00 Senin/11-2-13/14:00	Bersihan nafas tidak efektif gangguan pertukaran gas Nyeri Nutrisi kurang dari kebutuhan Deficit perawatan diri	S : px masih mengeluh kadang-kadang sesak bernafas O : px terlihat susah bernafas - ronchi (+) A : masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan S : px masih susah bernafas O : px terlihat banyak menggunakan tenaga untuk bernafas - px berkeringat - nafas dangkal - RR: 30x/m - N: 90x/m A: masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan S : px masih mengeluh kadang-kadang nyeri O : - px terlihat memegang dadanya saat merasa nyeri - Skala nyeri 1 2 3 4 5 - Karakteristik : spt ditusuk-tusuk - Lokasi : dada A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan S : px mengatakan masih susah makan O : px hanya makan ¼ dari porsi yang disediakan - Frekuensi : 2x/hari - T : 38,2 ^C A: masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan S : px mengatakan sudah diseka oleh keluarga dan menggosok gigi. O : kebersihan kulit : baik - Kebersihan mulut : baik - Pakaian diganti (+) - Tercium bau (-) A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan selama perawatan di rumah sakit
No.	Hari/tanggal/ Jam	Masalah Keperawatan	Evaluasi (SOAP)
1 II III IV V	Selasa/12-2-13/14:00 Selasa/12-2-13/14:00 Selasa/12-2-13/14:00 Selasa/12-2-13/14:00 Selasa/12-2-13/14:00	Bersihan nafas tidak efektif gangguan pertukaran gas Nyeri Nutrisi kurang dari kebutuhan Deficit perawatan diri	S : px masih mengeluh kadang-kadang sesak bernafas, tetapi sudah berkurang O : saat sesak px terlihat susah bernafas - ronchi (+) A : masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan S : px masih mengeluh susah bernafas O :saat sesak nafas px terlihat banyak menggunakan tenaga untuk bernafas - px berkeringat - nafas dangkal - RR: 28x/m - N: 88x/m A: masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan S : px masih mengeluh kadang-kadang nyeri (pada saat sesak) O : - px terlihat memegang dadanya saat merasa nyeri - Skala nyeri 1 2 3 4 5 - Karakteristik : spt ditusuk-tusuk - Lokasi : dada A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan S : px mengatakan masih susah makan, tapi sdh mau makan 3x/hari O : makan pagi ¼ dari porsi yang disediakan - Makan sg ½ dari porsi yang disediakan - Makan sr ¼ dari porsi yang disediakan - Frekuensi : 3x/hari - T : 37,8 ^C A : masalah belum sepenuhnya teratasi P : intervensi dilanjutkan S : px mengatakan sudah diseka oleh keluarga dan menggosok gigi. O : kebersihan kulit : baik - Kebersihan mulut : baik - Pakaian diganti (+) - Tercium bau (-) A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan selama perawatan di rumah sakit

No.	Hari/tanggal/ Jam	Masalah/DX Keperawatan	Evaluasi (SOAP)
I II III IV V	Rabu/13-2-13/10:00 Rabu/13-2-13/10:00 Rabu/13-2-13/10:00 Rabu/13-2-13/10:00 Rabu/13-2-13/10:00	Bersihan nafas tidak efektif gangguan pertukaran gas Nyeri Nutrisi kurang dari kebutuhan Deficit perawatan diri	S : px sejak tadi malam sampai saat ini tidak ada sesak bernafas lagi O : - ronchi (<) A : masalah teratasi P: intervensi dihentikan, px BLPL S : px sejak tadi malam sampai saat ini tidak ada sesak bernafas lagi O :observasi - RR: 24x/m - N: 88x/m A: masalah teratasi P : intervensi dihentikan px BLPL S : px tidak mengeluh nyeri lagi O : observasi - Skala nyeri 1 2 3 4 5 - Karakteristik : tidak nyeri - Lokasi : dada A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan px BLPL S : px mengatakan sdh mau makan banyak O : observasi - Makan sr ½ dari porsi yang disediakan - Makan pg 1 dari porsi yang disediakan - T : 37,4 ^C A : masalah teratasi P : intervensi dihentiakan px BLPL S : px mengatakan selalu diseka oleh keluarga dan menggosok gigi. O : kebersihan kulit : baik - Kebersihan mulut : baik - Pakaian diganti (+) - Tercium bau (-) A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan px BLPL

15 Jan 2016

CONTOH ASKEP CAP

Belum ada tanggapan untuk "CONTOH ASKEP CAP"

Post a Comment

15 Jan 2016

CONTOH ASKEP CAP

Artikel keren lainnya:

Belum ada tanggapan untuk "CONTOH ASKEP CAP"

Post a Comment