CONTOH ASKEP HIPERTENSI

I. PENGKAJIAN

Data Umum

Tanggal Pengkajian :

Nama Klien :

Alamat :

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan Klien : SMA

Komposisi Keluarga :

No	Nama	JK	Hub dgn KK	Umur	Pendidikan	Pekerjaan	Status
1.	Ny. S	P	Baik	51 th	SMA	Ibu Rumah Tangga	Sakit
2.	An.R	L	Baik	10 th	SD	Pelajar	Sehat
3.	An.S	P	Baik	6 th	SD	Pelajar	Sehat

Genogram :

Tipe Keluarga : Tn. H adalah Nuclear Family, yaitu dalam satu keluarga terdiri dari

suami, istri dan anak

Suku Bangsa : Banjar

Agama : Islam

Riwayat Keperawatan

Riwayat tahap perkembangan keluarga saat ini : Keluarga Tn.I mempunyai 2 orang anak, anak pertama laki-laki dengan umur 10 th, anak kedua perempuan umur 6 th, maka Tn.I berada pada tahap perkembangan keluarga

Riwayat tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi : Keluarga Tn.I belum memenuhi tugas perkembangan yaitu memperluas keluarga inti menjadi keluarga besar, karena anak-anak masih dalam tahap sekolah

Riwayat kesehatan keluarga inti :

Kepala Keluarga : tidak ada riwayat penyakit yang mengharuskan klien berobat

Istri : sejak ± 2 bulan klien mengeluh nyeri kepala hingga leher belakang.

Anak ke 1 : Tidak ada riwayat penyakit yang mengharuskan klien berobat

Anak ke 2 : Tidak ada riwayat penyakit yang mengharuskan klien berobat

Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya : Dari Tn.I dan Ny.S pernah sakit batuk dan flu biasa sebelumnya dan tidak ada memiliki riwayat penyakit keturunan, An.R dan An.S tidak memiliki riwayat penyakit yang parah, kecuali batuk pilek biasa

Struktur Keluarga :

Pola komunikasi keluarga : bahasa dalam komunikasi antar keluarga dan masyarakat menggunakan bahasa Banjar, komunikasi antar anggota keluarga biasanya dilakukan pada sore hari pada saat KK dan anak-anak sudah pulang ke rumah

Struktur peran :

Tn.I

Peran Informal : Masih aktif menjadi anggota masyarakat

Peran Formal : menjadi KK, suami dan ayah

Ny.S

Peran Informal : masih aktif menjadi anggota masyarakat

Peran Formal : Ibu rumah tangga, istri, ibu

An.R

Peran Informal : Pelajar

Peran Formal : Anak

An.S

Peran Informal : Pelajar

Peran Formal : Anak

Nilai dan Norma Keluarga : keluarga meyakini bahwa kesehatan sangat penting, sehingga mereka membiasakan cuci tangan sebelum makan, menjaga kebersihan dan memperhatikan kecukupan gizi dalam keluarga

Pola Fungsi Kesehatan Klien :

Pola persepsi dan tata laksana kesehatan

Pola nutrisi

Keterangan	Sebelum Sakit	Saat Sakit
Frekuensi	3x1 / Hari	2x1 / Hari
Jenis	Nasi, lauk, sayur, teh/air putih	Nasi, lauk, sayur, teh/air putih
Porsi	1 piring	½ piring
Keluhan	Tidak ada	tidak nafsu makan

urinaria

Keterangan	Sebelum sakit	Saat Sakit
Frekuensi	4-5x / Hari	4-5x / Hari
Jumlah	100-150 cc	100-150 cc
Warna	Kuning jernih	Kuning jernih
Total urin perhari	400-700 cc	400-700

Eliminasi Alvi

Keterangan	Sebelum Sakit	Saat Sakit
Frekuensi	1x / Hari (Pagi)	1x / Hari (Pagi)
Konsistensi	Lembek	Lembek
Warna	Kuning kecoklatan	Kuning kecoklatan

Aktivitas

Aktivitas	Sebelum Sakit	Saat Sakit
Mobilitas rutin	Mandiri	Mandiri
Mandi	2x/hari Mandiri	2x/hari Mandiri
Berpakaian	Mandiri	Mandiri
Berhias	Mandiri	Mandiri
Toileting	Mandiri	Mandiri
Makan minum	Mandiri	Mandiri
Tingkat Ketergantungan	Mandiri	Mandiri

Istirahat Tidur

Aktivitas	Sebelum Sakit	Saat Sakit
Jumlah jam tidur siang	2 jam	-
Jumlah jam tidur malam	8 jam	6-7 jam
Gangguan tidur	-	Sedikit (tidak terlalu mengganggu)
Perasaan waktu bangun	segar	Segar

Pola Kognisi dan Persepsi Sensori : Baik, klien dapan merasakan rasa pahit saat minum obat, dapat membedakan aroma

Pemeriksaan Fisik

Status kesehatan umum :

Keadaan umum : Lemas

Kesadaran : Compos mentis

TTV : TD :180/110mmHg, N :90x/Menit, RR : 26x/Menit, S : 36,5°C

Kepala : pada pemeriksaan kepala tidak terdapat benjolan, trauma, bentuk kepala normal

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan tyroid

Dada :

Inspeksi : Normal, bentuk dan pergerakan simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan

Palpasi : Normal, tidak ada kelainan atau nyeri tekan, tidak ada benjolan

Perkusi : Normal, tidak ada kelainan

Auskultasi : Normal, Suara nafas besih, tidak ada kelainan suara nafas

Abdomen :

Inspeksi : Normal, tidak ada kelainan bentuk perut

Palpasi : Normal, tidak ada kelainan atau nyeri tekan, tidak ada benjolan

Perkusi : Normal, tidak ada kelainan

Auskultasi : peristaltic usus 16x/ Menit

Ekstermitas (Kekuatan otot) :

Atas : 5 I 5

Bawah : 5 I 5

Genetalia dan anus : Bersih

Nyeri :

Skala Nyeri : skala 5 dari 1-10 (sedang)

P,Q,R,S,T :

P : setelah makan yang asin

Q : seperti melayang

R : kepala hingga leher belakang

T : nyeri terus menerus setelah makan yang asin

Tindakan yang telah dilakukan untuk meringankan nyeri : Istirahat dan tidur

Penggunaan analgetik : Ya

Pemeriksaan diagnostic : -

Terapi obat :

Oral : Panadol Extra, Amlodipin 10mg

Paenteral :

Lain-lain : -

Analisa Data

No. DX	Data	Masalah	Penyebab
1	DS : Klien mengatakan terasa sakit dan berat di kepala hingga leher belakang DO : · TD : 180/110mmHG · N : 90x/Menit · R : 26x/Menit · T : 36,5°C · Klien terlihat kesakitan · Skala nyeri : 6 dari 1-10 (Sedang) · P : setelah memakan makanan asin · Q : seperti melayang · R : kepala hingga leher belakang · T : nyeri terus menerus biasanya setelah makan yang asin	Nyeri Akut	Peningkatan tekanan vaskuler sereberal dan iskemia
2	DS : Klien mengatakan sejak mengalami sakit, nafsu makannya menurun DO : - Frekuensi makan 2x1 / hari - Jenis : nasi, lauk, sayur, air putih/teh - Porsi : ½ piring - Peristaltic usus 16x/menit - BB sebelum sakit 52 kg - BB saat sakit 48 kg - TB : 155cm - Penurunan berat badan yang signifikan - Mukosa pucat	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh	Faktor psikologis

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nyeri Akut b/d Peningkatan tekanan vaskuler sereberal dan iskemia

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d factor psikologis

INTERVENSI KEPERAWATAN :

Diagnosa Keperawatan	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi
1. Nyeri Akut	Tujuan : - Tekanan darah dalam batas normal - Pain control - Pain level Kriteria Hasil : - Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) - Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan managemen nyeri - Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri) - Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang	- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan factor presipitasi - Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan - Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien - Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri - Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau - Evaluasi bersama klien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan control nyeri masa lampau - Bantu klien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan - Control lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, dan kebisingan - Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan interpersonal) - Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi - Ajarkan tentang teknik non farmakologi - Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri - Tingkatkan istirahat - Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil - Monitor penerimaan klien tentang managemen nyeri Analgetik Administration - Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat - Cek intruksi dokter tentang jenis obat dan frekuensi - Cek riwayat alergi - Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesic ketika pemberian lebih dari Satu - Tentukan pilihan analgesic tergantung tipe dan beratnya nyeri - Tentukan analgesic pilihan, rute pemberian dan dosis optimal - Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur - Monitor Vital Sign sebelum dan sesudah pemberian analgesic pertama kali - Berikan analgesic tepat waktu terutama saat nyeri hebat - Evaluasi efektivitas analgesic, tanda dan gejala
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh	Tujuan : - Nutrition status : food and fluid - Nutrient intake - Weight kontrol Kriteria Hasil : - Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan - Berat badan sesuai dengan tinggi badan - Mampu mengidentifikasikan kebutuhan nutrisi - Menunjukan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan - Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti	- Kaji adanya alergi makanan - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan klien - Anjurkan klien untuk meningkatkan intake Fe - Anjurkan klien untuk meningkatkan protein dan vitamin c - Berikan substansi gula - Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat, untuk mencegah konstipasi - Berikan makanan yang terpilih (sudah sudah dikonsulkan dengan ahli gizi) - Ajarkan klien bagaimana membuat catatan makanan harian - Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori - Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi - Kaji kemampuan klien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring - BB klien dalam batas normal - Monitor adanya penurunan berat badan - Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan - Monitor interaksi anak atau orang tua saat makan - Monitor lingkungan selama makan - Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan - Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi - Monitor turgor kulit - Monitor kekeringan, rambut kusam dan mudah patah - Monitor mual dan muntah - Monitor kadar albumin, total protein,Hb,kadar Ht - Monitor pertumbuhan dan perkembangan - Monitor pucat, kemerahan,dan kekeringan konjungtiva - Monitor kalori dan intake nutrisi - Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papilla lidah dan cavitas oral - Catat jika lidah berwarna mageta, scarlet

29 Jan 2017