CONTOH ASKEP CAP

FORMAT PENGKAJIAN KMB

           

Pengkajian       :  SENIN 11 FEBRUARI 2013                               Jam               : 11:00 Tanggal MRS  :  MINGGU, 10 FEBRUARI 2013                         No.RM          : 237422 Ruang/Kelas    :  PARU/II                                                               Dx.Masuk     : CAP

Identitas	Nama                 :  Tn.A                                  Jenis kelamin         : L Umur                 : 70 thn                                 Status perkawinan  : Kawin Pendidikan        :  SMA                                  Penanggung Biaya : umum Pekerjaan          : Swasta Suku/Bangsa     : Banjar / WNI Agama              :  Islam Alamat              : Bakau ., kec. Kurau Plaihari
Riwayat Sakit dan Kesehatan	Keluhan Utama : sesak nafas Riwayat penyakit saat ini    : Sejak ±3 hari yang lalu px mengalami sesak bernafas dan batuk berdahak., karena tak kunjung reda, oleh keluarga px d bawa ke rumah sakit Ratu Zalecha Martapuara tanggal 10 februari 2013 jam 15: 25, Terapi tindakan di IGD : INF. NaCl (20tpm) INJ. Ceftozidime  (IV) Remopain (IV) Ranitidine (IV) Nebo. Combivent+Pulmicort Penyakit yang pernah diderita : px tidak pernah mengalami penyakit serius tetapi hanya penyakit seperti Batuk, dan demam.                                                      Penyakit yang pernah diderita keluarga : riwayat penyakit keluarga px tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan dan menular, hanya demam dan batuk biasa.          Riwayat alergi :                 ya                tidak           Jelaskan: tidak ada riwayat alergi
ROS	Observasi& pemeriksaan fisik (ROS: Review of Sistem)
	Keadaan umum:               baik              sedang           lemah Kesadaran :compos mentis Tanda vital:  TD: 140/80 mmHg,  Nadi: 90 x/m, Suhu badan: 38,20C,  RR: 30 x/m
	Pola nafas      Irama :        Teratur                Tidak Teratur Jenis              Dipsnoe       Kusmaul             Ceyne Stokes    Lain-lain:   Suara nafas   :     Vesikuler       Stridor      Wheezing      Ronchi  Lain-lain: peningkatan                                                                                                                 produksi sputum Sesak nafas   :       ya          Tidak             Batuk :      Ya            Tidak
	Masalah        : bersihan jalan nafas tidak efektif.
Kardiovaskuler B2 (Blood)	Irama Jantung    :       Reguler         Irreguler        S1/S2 tunggal         Ya         Tidak Nyeri dada         :       Ya                 Tidak   Bunyi jantung    :       Normal          Murmur         Gallop    Lain-lain: CRT                   :       < 3 detik         > 3 detik   CVP : - Akral                  :       Hangat           Panas             Dingin kering             Dingin basah
	Masalah             : tidak ada masalah
Persarafan B3 (Brain)	GCS              Eye: 4       Verbal:    5      Motorik:   6    Total:    15
	Reflek fisiologis  :       Patella       Triceps      Biceps    Lain-lain:         Reflek patologis  :       Babinsky          Budzinsky          Kering Lain-lain              :     Istirahat/tidur       :  + 6-8    jam/hari      Gangguan tidur:  Px tidak ada gangguan tidur
	Masalah : tidak ada masalah
	Penglihatan (Mata) Pupil                       :       Isokor          Anisokor    Lain-lain: Sclera/konjunktiva :       Anemis        Ikterus        Lain-lain: Nyeri     :       Ya             Tidak Karekteristik dan lokasi : dada Skala nyeri : 1 – 2 – 3 – 4 - 5 Pendengaran/telinga Gangguan pendengaran :      Ya         Tidak          Jelaskan:tidak ada gangguan Penciuman/hidung Bentuk                           :      Normal      Tidak      Jelaskan: bentuk simetris Gangguan penciuman    :      Ya             Tidak      Jelaskan: px masih bias membedakan aroma antara alcohol dan minyak kayu putih
	Masalah : nyeri berhubungan dengan inflamasi parenkim paru
Perkemihan B4 (Bladder)	Kebersihan:                           Bersih       Kotor          Urin           : Jumlah            +900     cc/hr/jam     Warna:  kuning      Bau:amoniak Alat bantu (kateter dan lain-lain): Kandung kemih:      Membesar           Ya            Tidak                                         Nyeri tekan         Ya            Tidak Gangguan         :           Anuria            Oliguria        Retensi                                       Nokturia          Inkontinensia       Lain-lain          :
	Masalah: tidak ada masalah
Pencernaan B5 (Bowel)	Nafsu makan     :                 Baik         Menurun      Frekwensi:    2       x/hari Porsi makan      :                 Habis        Tidak      Ket.: hanya menghabiskan ¼ dari 1 porsi yang disediakan Minum               :         +800         cc/hari,    Jenis : air putih Mulut dan tenggorokan Mulut               :                 Bersih         Kotor          Berbau Mukosa            :                 Lembab      Kering         Stomatitis Tenggorokan   :                 Sakit menelan/nyeri tenggorokan         Kesulitan menelan Abdomen Perut                      :      Tegang         Kembung           Asites         Nyeri tekan Lokasi                   :       Peristaltik              : ………22…….x/menit Pembesaran hepar :       Ya             Tidak Pembesaran lien    :       Ya             Tidak Buang air besar     : …–…x/hari        Teratur:          Ya                  Tidak Konsistensi           :      padat                 Bau:   khas                  Warna:coklat Lain-lain               : pada saat di RS px tidak ada BAB
	Masalah : nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan sekunder terhadap demam dan proses infeksi
Muskuloskeletal/ Integumen B6 (Bone)	Kemampuan pergerakan sendi:         Bebas               Terbatas Kekuatan otot:          1 2 3 4 5  1 2 3 4 5                                   1 2 3 4 5  1 2 3 4 5    Kulit                Warna kulit    :       Ikterus         Sianotik        Kemerahan      Pucat       Hiperpigmentasi Turgor            :       Baik             Kurang         Jelek Oedema          :       Ada              Tidak ada Intake nutrisi  :        Oral,             NGT,           TPN (total parenteral nutrition) Jenis/Jumlah  :  Diet BTKTP BB/TB            : 50 kg / 160 cm
	Masalah: tidak terdapat masalah
Endokrin	Tyroid              : Membesar         Ya               Tidak     Hiperglikemia  :      Ya                 Tidak Hipoglikemia   :      Ya                 Tidak Luka gangren   :      Ya                 Tidak Lain-lain          :
	Masalah: tidak ada masalah
Personal Hygiene	Mandi                 : ……-…..x/hari      Sikat gigi            : …-……..x/hari Keramas             : ……-…..x/hari      Memotong kuku : …1……..x/minggu Ganti pakaian    : ……-…..x/hari Kebersihan kulit    :        Baik             Kurang Kebersihan mulut  :        Baik             Kurang
	Masalah:deficit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik
Psiko-sosio-spiritual	Orang yang paling dekat : cucu Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : baik, byk keluarga px menjenguk Kegiatan ibadah : px tetap bisa melaksanakan ibadah shalat Konsep diri        : px yakin penyakitnya dapat disembuhkan
	Masalah: tidak ada masalah
Data penunjang : Laboratorium Hasil laboratorium tanggal 10-02-2013 Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Hasil WBC 8.92x 103/ul HCT 53.1% NEUT# 7.95x 103/ul MCV 96.4fl LYMPH# O.55x 103/ul MCH 30.1pg MONO# 0.37x103/ul MCHC 31.1g/dL BASO# 0.05 x103/ul PLT 350 x103/ul NEUT% 89.1% RDW-SD 49.7fl LYMPH% 6.1% RDW-CV 12.9% MONO% 4.2% PDW 16.4fL BASO% 0.6 MPV 10.2fL RBC 5.51 x106/ul P-LCR 27.6% HGB 16.8g/dL PCT 0.311% Lab patologi LED = 45 mm/jam Fatient Report Analysis Report Range Colestrol (*) 123 mg/dl 140.0-220.0 Creatinin (*) 0,6 mg/dl 0.600-1.300 Glukosa 137 mg/dl 70.00-105.0 GOT (*)155 UI/UI 36.60-55.00 GPT (*)131 Ul/Ul 38.20-57.40 TRIGLICERED (*)112 mg/dl 60.00-165.0 UREA 57 mg/dl 10.00-50.00 URID ACID 3.1 mg/dl 3.400-7.000
Photo R, USG, dll Tidak dilakukan Photo Rongten,USG Dilakukan pemeriksaan CT SCAN (--) EKG (+)
Terapi/tindakan lain: Senin,11/02/2013 Selasa,12/ 02/2013 Rabu,13/ 02/2013 INF. RL:NS + AMINO ½ amp (14tpm) INJ. Ceftozidime 3x1 (IV) 09 17 01 Remopain 3x1 (IV) 09 17 01 Ranitidine 3x1 (IV) 09 17 01 Nebo. Combivent+Pulmicort 4x1 (12 18 24 06) P.O Codein 3x2  (Sg Sr Pg) Vectrin 3x1 (Sg Sr Pg) INF. RL:NS + AMINO ½ amp (14tpm) INJ. Ceftozidime 3x1 (IV) 09 17 01 Remopain 3x1 (IV) 09 17 01 Ranitidine 3x1 (IV) 09 17 01 Nebo. Combivent+Pulmicort 4x1 (12 18 24 06) P.O Codein 3x2  (Sg Sr Pg) Vectrin 3x1 (Sg Sr Pg) INF. RL:NS + AMINO ½ amp (14tpm) INJ. Ceftozidime 3x1 (IV) 09 17 01 Remopain 3x1 (IV) 09 17 01 Ranitidine 3x1 (IV) 09 17 01 Nebo. Combivent+Pulmicort 4x1 (12 18 24 06) P.O Codein 3x2  (Sg Sr Pg) Vectrin 3x1 (Sg Sr Pg)

……………………….,……………………..

(………………………)

ANALISA DATA

DATA	ETIOLOGI	MASALAH
DS : Px mengeluh susah/sesak bernafas DO : -Px terlihat susah bernafas (dipsnea)  -Ronchi (+)  - O2 (3 Lpm) DS : Px mengatakan nafas terasa berat DO : -Px terlihat banyak menggunakan tenaga untuk bernafas -Px berkeringat -Nafas dangkal -RR : 30 x/menit -N : 90 x/menit -Sianosis (-) -mukosa kering DS : px kadang – kadang merasa nyeri saat nafas sesak DO : -Px terlihat sakit dadanya dan memegang dadanya -skala nyeri 1 2 3 4 5 -karakteristik : spt ditusuk-tusuk -lokasi : dada DS : Kel px mengatakan px mengalami penurunan nafsu makan, dan susah d suruh makan. DO : -px hanya makan ¼ dari porsi yang disediakan -frekuensi : 2x/hari -BB 50 kg -mual/muntah (-) -suhu tubuh 38,20C	Peningkatan produksi sputum Ketidak seimbangan perfusi ventilasi Inflamasi parenkim paru Peningkatan kebutuhan metabolic sekunder terhadap demam dan proses infeksi	Bersihan jalan nafas tidak efektif Gangguan pertukaran gas O² Nyeri Nutrisi kurang dari kebutuhan

ANALISA DATA

DATA	ETIOLOGI	MASALAH
DS : Kel px mengatakan selama di rawat di rumah sakit, px tidak ada mandi dan gosok gigi DO : -kebersihan kulit : kotor -kebersihan mulut : kurang -tercium baju -baju tidak diganti	Kelemahan fisik	Deficit perawatan diri

MASALAH  KEPERAWATAN :

1.      Bersihan nafas tidak efektif  b/d peningkatan produksi sputum

2.      Gangguan pertukaran gas b/d Ketidak seimbangan perfusi ventilasi

3.      Nyeri b/d inflamasi parenkim paru

4.      Nutrisi kurang dari mebutuhan b/d peningkatan kebutuhan metabolic sekunder terhadap demam dan proses infeksi

5.      Deficit perawatan diri b/d kelemahan fisik

Tanggal	Dx Kepwt	Tujuan & Kriteria Hasil	Intervensi Keperawatan	Tanggal Jam	Implementasi Keperawatan
I II III IV V	Bersihan jalan napas tidak efektif Gangguan pertukaran gas Nyeri Nutrisi kurang dari kebutuhan Deficit Perawatan Diri	Tujuan : Selama 2x24 jam px kembali bernafas normal Kreteria hasil : Jalan napas paten dengan bunyi napas bersih, tak ada dispnea, sianosis Tujuan : Setelah perawatan 3x24 jam kreteria hasil intervensi tercapai Kreteria hasil : Menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan GDA dalam rentang normal dan tak ada gejala distres pernapasan. Tujuan : Setelah perawatan 3x24 jam kreteria hasil intervensi dapat tercapai Kreteria hasil : Menunjukkan rileks, istirahat/tidur, dan peningkatan aktivitas yang tepat. Tujuan : Setelah perawatan 3x24 jam kreteria hasil intervensi dapat tercapai Kreteria hasil : Menunjukkan peningkatan masukan makanan, mempertahankan/ meningkatkan berat badan, menyatakan perasaan sejahtera. Tujuan : Setelah di lakukan perawatan selama 3x24 jam pada pasien dapat beraktivitas sendiri kriteria hasil : Pasien dapat memenuhi kebutuhan personal hygine	1) Kaji frekuensi/kedalaman pernapasan 2) Auskultasi area paru, catat bunyi nafas 3) Bantu pasien latihan napas sering. Tunjukkan/bantu pasien mempelajari melakukan batuk, 4) atur posisi semi fowler 5) anjurkan minum air hangat 6) Lakukan section sesuai indikasi. 7) Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi 1)      Kaji frekuensi, kedalaman, dan kemudahan bernapas. 2)      Observasi membran mukosa, dan kuku, catat adanya sianosis 3)      Awasi suhu tubuh, sesuai indikasi. Bantu tindakan kenyamanan untuk menurunkan demam 4)      Tinggikan kepala dan dorong sering mengubah posisi (fowler atau semi fowler), 5)      Berikan terapi oksigen sesuai indikasi. 6)      Beri suasana tenang 1)      Tentukan karakteristik nyeri,dan skla nyeri 2)      Berikan tindakan nyaman 3)      Anjurkan dan bantu pasien dalam teknik menahan dada selama episode batuk. 4)      Kolaborasi dengan tim dalam pemberian obat oral jika perlu 5)      Anjurkan teknik distraksi relaksasi 1)      Pantau: presentase jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan, timbang BB 2)      Berikan makanan yang disukai px 3)      Berikan makanan selagi hangat 4)      Berikan makan porsi kecil dan sering termasuk makanan kering dan makanan yang menarik untuk pasien. 5)      Rujuk kepada ahli diet untuk membantu memilih makanan yang dapat memenuhi kebutuhan nutrisi selama sakit panas. 1)      Anjurkan kepada keluarga untuk membantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan personal hygine. 2)      Anjurkan pada keluarga membantu pasien untuk gosok gigi mengganti pakaian dan mandi atau menyeka pasien. 3)      Anjurkan untuk mengganti pakaian setiap hari 4)      Anjurkan kel px melakukan seka 5)      Anjurkan mengganti pakaian jika basah oleh keringat dsbg	11/02/13 (1)12:00 (2)12:00 (3)12:10 (4)12:10 (5)12:10 (7)13:00 11/02/13 12:00 (1)12:00 (2)12:00 (3)13:00 (4)12:15 (5)12:15 (6)12:00 11/02/13 (1)12:00 (2)12:05 (3)12:10 (4)13:30 (5)12:10 11/02/13 (1)12:15 (2)12:30 (3)12:30 (4)12:15 (5)12:15 11/02/13 (1)12:15 (2)12:15 (3)12:15 (4)12:20 (5)14:00	1)mengkaji frekuensi/kedalaman pernapasan Frek : 30 x/menit Kedalaman nafas : dangkal 2) melakukan auskultasi area paru, catat bunyi nafas Bunyi nafas : ronchi Terdapat penumpukan sekret 3)membantu pasien latihan napas sering. munjukkan/membantu pasien mempelajari melakukan batuk efektif 4) mengatur posisi semi fowler 5) menganjurkan minum air hangat 6) - 7) berkolabolaborasi pemberian obat sesuai indikasi INF. RL:NS + AMINO ½ amp (14tpm) INJ. Ceftozidime 3x1 (IV) 09 17 01 Remopain 3x1 (IV) 09 17 01 Ranitidine 3x1 (IV) 09 17 01 Nebo. Combi+Pulmi 4x1 (12 18 24 06) P.O Codein 3x2 Vectrin 3x1 1)mengkaaji frekuensi, kedalaman, dan kemudahan bernapas. Frek : 30x/menit Kedalaman nafas : dangkal Px sulit bernafas 2)melakukan observasi Mukosa : kering Sianosis : (-) 3)mengawasi suhu tubuh, sesuai indikasi. Suhu tubuh : 38,2ºC Menganjurkan kel px untuk melakukan kompres 4)meninggikan kepala px dan menganjurkan sering mengubah posisi (fowler atau semi fowler), 5) oksigen 2L/m. 6)memberikan suasana tenang 1)menentukan karakteristik nyeri,dan skla nyeri Karakteristik : seperti ditusuk Skala : 1 2 3 4 5 2)anjurkan kel px memberikan tindakan nyaman, spt: pijatan punggung, perubahan posisi, musik tenang/perbincangan. 3)menganjurkan dan membantu pasien dalam teknik menahan dada selama episode batuk. 4) Codain 10mg 3x2 (Sg Sr Pg)     Vectrin 3x1 (Sg Sr Pg) 5)menganjurkan teknik distraksi relaksasi 1)      memantau: presentase jumlah makanan yang dikonsumsi presentasi : ¼ dari porsi makan yg disediakan frek : 2x/hari BB : 50kg 2)      memberikan makanan yang disukai px 3)      memberikan makanan selagi hangat 4)      memberikan makan porsi kecil dan sering termasuk makanan kering dan makanan yang menarik untuk pasien. 5)      merujuk kepada ahli diet untuk membantu memilih makanan yang dapat memenuhi kebutuhan nutrisi selama sakit panas. 1)      Menganjurkan kepada keluarga untuk membantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan personal hygine. 2)      Menganjurkan pada keluarga membantu pasien untuk gosok gigi mengganti pakaian dan mandi atau menyeka pasien. 3)      menganjurkan untuk mengganti pakaian setiap hari 4)      menganjurkan kel px melakukan seka 5)      menganjurkan mengganti pakaian jika basah oleh keringat dsbg

No.	Hari/tanggal/ Jam	Masalah/DX Keperawatan	Evaluasi  (SOAP)
1 II III IV    V	Senin/11-2-13/14:00 Senin/11-2-13/14:00 Senin/11-2-13/14:00 Senin/11-2-13/14:00 Senin/11-2-13/14:00	Bersihan nafas tidak efektif gangguan pertukaran gas Nyeri Nutrisi kurang dari kebutuhan Deficit perawatan diri	S : px masih mengeluh kadang-kadang sesak bernafas O : px terlihat susah bernafas -          ronchi (+) A : masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan S : px masih susah bernafas O : px terlihat banyak menggunakan tenaga untuk bernafas -          px berkeringat -          nafas dangkal -          RR: 30x/m -          N: 90x/m A: masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan S : px masih mengeluh kadang-kadang nyeri O : - px terlihat memegang dadanya saat merasa nyeri -          Skala nyeri 1 2 3 4 5 -          Karakteristik : spt ditusuk-tusuk -          Lokasi : dada A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan S : px mengatakan masih susah makan O : px hanya makan ¼ dari porsi yang disediakan -          Frekuensi : 2x/hari -          T : 38,2 ^C A: masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan S : px mengatakan sudah diseka oleh keluarga dan menggosok gigi. O : kebersihan kulit : baik -          Kebersihan mulut : baik -          Pakaian diganti (+) -          Tercium bau (-) A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan selama perawatan di rumah sakit
No.	Hari/tanggal/ Jam	Masalah Keperawatan	Evaluasi  (SOAP)
1 II III IV V	Selasa/12-2-13/14:00 Selasa/12-2-13/14:00 Selasa/12-2-13/14:00 Selasa/12-2-13/14:00 Selasa/12-2-13/14:00	Bersihan nafas tidak efektif gangguan pertukaran gas Nyeri Nutrisi kurang dari kebutuhan Deficit perawatan diri	S : px masih mengeluh kadang-kadang sesak bernafas, tetapi sudah berkurang O : saat sesak px terlihat susah bernafas -          ronchi (+) A : masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan S : px masih mengeluh susah bernafas O :saat sesak nafas px terlihat banyak menggunakan tenaga untuk bernafas -          px berkeringat -          nafas dangkal -          RR: 28x/m -          N: 88x/m A: masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan S : px masih mengeluh kadang-kadang nyeri (pada saat sesak) O : - px terlihat memegang dadanya saat merasa nyeri -          Skala nyeri 1 2 3 4 5 -          Karakteristik : spt ditusuk-tusuk -          Lokasi : dada A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan S : px mengatakan masih susah makan, tapi sdh mau makan 3x/hari O : makan pagi ¼ dari porsi yang disediakan -          Makan sg ½ dari porsi yang disediakan -          Makan sr ¼ dari porsi yang disediakan -          Frekuensi : 3x/hari -          T : 37,8 ^C A : masalah belum sepenuhnya teratasi P : intervensi dilanjutkan S : px mengatakan sudah diseka oleh keluarga dan menggosok gigi. O : kebersihan kulit : baik -          Kebersihan mulut : baik -          Pakaian diganti (+) -          Tercium bau (-) A : masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan selama perawatan di rumah sakit

No.	Hari/tanggal/ Jam	Masalah/DX Keperawatan	Evaluasi  (SOAP)
I II III IV V	Rabu/13-2-13/10:00 Rabu/13-2-13/10:00 Rabu/13-2-13/10:00 Rabu/13-2-13/10:00 Rabu/13-2-13/10:00	Bersihan nafas tidak efektif gangguan pertukaran gas Nyeri Nutrisi kurang dari kebutuhan Deficit perawatan diri	S : px sejak tadi malam sampai saat ini tidak ada sesak bernafas lagi O : -          ronchi (<) A : masalah teratasi P: intervensi dihentikan, px BLPL S : px sejak tadi malam sampai saat ini tidak ada sesak bernafas lagi O :observasi -          RR: 24x/m -          N: 88x/m A: masalah teratasi P : intervensi dihentikan px BLPL S : px tidak mengeluh nyeri lagi O : observasi -          Skala nyeri 1 2 3 4 5 -          Karakteristik : tidak nyeri -          Lokasi : dada A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan px BLPL S : px mengatakan sdh mau makan banyak O : observasi -          Makan sr ½ dari porsi yang disediakan -          Makan pg 1 dari porsi yang disediakan -          T : 37,4 ^C A : masalah teratasi P : intervensi dihentiakan px BLPL S : px mengatakan selalu diseka oleh keluarga dan menggosok gigi. O : kebersihan kulit : baik -          Kebersihan mulut : baik -          Pakaian diganti (+) -          Tercium bau (-) A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan px BLPL

Tweet

Jangan sampai ketinggalan postingan-postingan terbaik dari Campus Island. Berlangganan melalui email sekarang juga:

Atau sobat juga bisa follow Campus Island dengan mengklik tombol di bawah ini:

Artikel keren lainnya:

Ditulis oleh Admin pada tanggal 15 Jan 2016