KUESIONER
Evaluasi Pemilihan Kontrasepsi IUD pada
Ibu Usia 20-35 th
Di Desa (A)
Kecamatan (B) Kota (C)
Tahun 2017-2018
Kpd. Yth
Ibu- ibu
Di Desa A Kecamatan B Kota C
Dalam Rangka Penyelesaian Studi
Penelitian
Nama :
Umur :
Agama :
Alamat :
a. Gebang 1
f. Salam 1
b. Gebang 2
g. Salam 2
c. Sringkel
h. Salam 3
d. Plumbon i. Dabag 1
e. Ngentak j. Dabag 2
Pekerjaan/
kegiatan yang mendatangkan penghasilan untuk keluarga
a. IRT d. Buruh
b. PNS e. Tani
c. Wiraswasta f. Kegiatan lain ...........
Berapakah
pendapatan perbulan dalam keluarga Ibu ?
a. >Rp.
3,5 juta/bulan
b. 2,5 juta
– 3,5 juta/bulan
c. 1,5 juta
– 2,5 juta/bulan
d. 1,5 juta
kebawah/bulan
Berapa jumlah
anak Ibu saat ini ?
a. Tidak
ada
b. 1 orang e. 3 orang
c. 2 orang f. Lebih ........
Apakah Ibu
memiliki Asuransi kesehatan
a. Iya ,
sebutkan jenisnya ( BPJS, Jamkesmas, Jamkesda)
b. Tidak
Berapa usia Ibu
saat menikah ?
a. 15-20
tahun
b. 20- 30
tahun
c. > 30
tahun
Sekolah terakhir
Ibu ?
a. SD /
sederajat d. Perguruan
tinggi
b. SMP /
sederajat e. Tidak sekolah
c. SMA /
sederajat
Sekolah terakhir
Suami ?
a. SD /
sederajat d. Perguruan
tinggi
b. SMP /
sederajat e. Tidak sekolah
c. SMA /
sederajat
Apakah terakhir
Orang Tua Ibu ?
a. SD /
sederajat d. Perguruan
tinggi
b. SMP /
sederajat e. Tidak sekolah
c. SMA /
sederajat
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan
memberi tanda (x) pada pilihan jawaban Anda !
Pemilihan Kontrasepsi IUD
1. Alat
kontrasepsi apa yang Ibu pilih dan gunakan saat ini ?
a. IUD
b. Bukan
IUD , sebutkan ............................
Persepsi
2. Apakah
Ibu tahu tentang alat Kontrasepsi IUD ?
a. Tahu b.
Tidak tahu
3. Apakah
opini Ibu tentang pemilihan dan penggunaan kontrasepsi IUD ?
a. Setuju b. Tidak
setuju
4. Apakah
Ibu pernah mendapatkan informasi seputar Alat Kontrasepsi IUD ?
a. Pernah
Kapan ....................................
Dari
mana .................................
b. Tidak
pernah
5. Apakah
Ibu pernah mendapatkan konseling tentang kontrasepsi IUD di puskesmas ?
a. Pernah
Kapan ...................
b. Tidak
pernah
6. Apakah
di keluarga Ibu ada yang memiliki anak lebih dari 3 orang dan tidak menggunakan
kontrasepsi ?
a. Ada b. Tidak ada
7. Apakah
di dalam keluarga Ibu ada yang memakai
Kontrasepsi IUD ?
a. Ada
Siapa .......................
b. Tidak
ada
8. Apakah
Ibu pernah mendapatkan saran dari keluarga (suami, orangtua, saudara) untuk
menggunakan Kontrasepsi IUD ?
a. Pernah,
dari siapa .............. b.
Tidak pernah
9. Dalam
memilih alat kontrasepsi , apakah Ibu dan suami mendiskusikannya ?
a. Iya b. Tidak
10. Apakah
suami Ibu menyetujui untuk menggunakan IUD ?
a. Setuju
Jelaskan alasannya
.................................
b. Tidak
setuju
Jelaskan alasannya
.................................
11. Apakah
menurut Ibu kontrasepsi IUD akan aman digunakan ?
a. Iya b. Tidak,
Alasannya ........................
Pertanyaan No 12 dan 13 diisiuntuk ibu yang HANYA MEMAKAI
KONTRASEPSI IUD
12. Apakah
Ibu merasa puas telah memakai Alat Kontrasepsi IUD ?
a. Puas
Jelaskan alsannya
...................
b. Tidak
puas
Jelaskan alasannya....................
Pertanyaan No 14 dan 15 untuk ibu yang
TIDAK MEMAKAI IUD
13. Apakah
Ibu merasa malu jika harus memakai dan melalui proses pemasangan Kontrasepsi
IUD ?
a. Malu
Jelaskan alasannya
..................
b. Tidak
14. Apakah
Ibu merasa takut untuk menggunakan Kontrasepsi IUD ?
a. Iya b.
Tida
15. Apakah
menurut Ibu Kontrasepsi IUD adalah Kontrasepsi yang rumit dalam penggunaannya ?
a. Iya
Jelaskan alasannya
..............................
b. Tidak
16. Apakah
menurut Ibu, jika memakai IUD akan menimbulkan rasa tidak nyaman dalam
berhubungan suami istri ?
a. Iya b.
Tidak
17. Apakah
menurut Ibu, IUD akan terlepas saat Anda mengalami Menstruasi ?
a. Iya b.
Tidak
18. Apakah
ada harapan pada diri Ibu, untuk mendapatkan dukungan baik dari keluarga maupun
teman dalam penggunaan kontrasepsi ?
a. Iya b.
Tidak
19. Apakah
Ibu berharap bahwa Kontrasepsi IUD bisa menjadi kontrasepsi yang efektif dan
bermanfaat bagi semua ibu ?
a. Iya b.
Tidak
20. Dalam
pengambilan keputusan untuk menggunakan / memilih , siapa yang lebih dominan
untuk memberika keputusan ?
a. Suami b.
Anda sendiri
21. Apakah
Ibu berharap jika suami dapat mengerti keingginan dan keputusan Anda untuk menggunakan
/ memilih ?
a. Iya b.
Tidak
22. Jika
suami Ibu yang mengambil keputusan dalam penggunaan kontrasepsi, apakah anda
akan sependapat dan langsung mengambil keputusan yang sama ?
a. Iya b.
Tidak
23. Apakah
Ibu akan mencari tahu sendiri tentang informasi penggunaan kontrasepsi yang
cocok untuk Anda ?
a. Iya b.
Tidak
24. Alat kontrasepsi
apa yang menurut Ibu lebih ekonomis
untuk digunakan ?
a. IUD
b. Lainnya
sebutkan .........
25. Apakah
menurut Ibu, IUD tergolong mahal dibandingkan dengan alat Kontrasepsi lain ?
a. Iya b.
Tidak
26. Apakah
Menurut Ibu, banyak anak banyak rezeki ?
a. Iya b.
Tidak
27. Apakah
dilingkungan tempat Ibu tinggal ada kebiasaan/tradisi yang menyebabkan Anda tidak menggunakan alat kontrasepsi terutama
IUD ?
a. Ada b.
Tidak
Sebutkan ,...............
28. Apakah
menurut Ibu, menggunakan IUD tidak sesuai dengan ajaran Agama ?
a. Iya b.
Tidak
29. Apakah
menurut pemahaman Ibu dalam agama pemakaian kontrasepsi IUD di larang ?
a. Iya b.
Tidak
Belum ada tanggapan untuk "CONTOH KUESIONER PENELITIAN TENTANG KONTRASEPSI"
Post a Comment